姜向阳医生的科普号

无论是通过何种途径进行手术（开腹、腹腔镜或者是阴式手术），子宫肌瘤的手术有两种，一种是把子宫留下来的子宫肌瘤剔除术，另外一种是切除子宫的手术，两种手术有不同的适应证。子宫的作用有两个，一个是生孩子，另外一个是来月经，子宫和人衰老不衰老没有关系，体内的雌孕激素是由卵巢分泌的。选择何种手术方式方式主要是要根据患者的年龄、生育要求来决定。年轻的妇女，有生育要求的，一般是行肌瘤剔除术，而对于接近于绝经无生育要求的患者，一般来说应该是以选择子宫切除术为宜。在门诊遇到不少近绝经期的患者强烈地要求保留子宫，虽然从技术上来说完全可能，但是作为医师来说，冒着复发以及二次手术困难的危险，一般不会建议患者进行这样的手术。下面主要介绍子宫肌瘤剔除术。子宫肌瘤剔除术可以开腹，腹腔镜，宫腔镜，也可以阴式手术进行。1.开腹手术是传统的手术方式，通常在下腹部做一个8-10cm（取决于肌瘤的大小），该术式几乎适合于全部的子宫肌瘤，但是手术相对来说创伤较大，恢复得慢些。2.腹腔镜技术是近年来流行的一种手术方式，它是通过的腹壁上打上3-4个直径0.5～2cm的切口，通过手术器械把子宫肌瘤切除的一种手术方法，因其腹壁疤痕小，术后恢复快，因此得到了患者的欢迎。有人担心，肌瘤比切口大，如何取出？其实不用担心，现在有一种器械叫肌瘤旋切器，可以将子宫肌瘤切成条状从小孔中取出。腹腔镜手术已经成为目前子宫肌瘤治疗的一种主要的治疗方式。但是该手术对医师的手术技术以及医院的设备要求较高，因此不是每家医院都可以开展此手术。也并非所有的子宫肌瘤剔除都是可以通过腹腔镜进行，那么什么样的肌瘤适合于腹腔镜手术呢？这个和医生的经验和医院的条件非常有关系，如果肌瘤太多，由于腹腔镜手术缺少触觉，因此，对于小的肌瘤就不能触及到，因此有可能造成遗漏或由于肌瘤过多，手术困难。因此目前，个人认为，如果术前超声提示肌瘤要是超过了5个，那么就不要非得坚持腹腔镜手术。另外如果肌瘤太大，譬如超过了10cm，那么手术时候出血多，缝合困难，也不考虑首选腹腔镜手术，应考虑开腹手术比较合适。如果有患者肌瘤大于10cm，又想要坚持腹腔镜手术，术前也可考虑应用一些药物来缩小肌瘤的体积以获得腹腔镜手术的肌瘤，但是费用昂贵（每支GnRH-a针剂费用在2000元左右，需要用1-2支）。3.宫腔镜手术主要是适合于位于子宫腔内部的肌瘤，宫腔镜下切除肌瘤需要特殊的设备，也需要手术医师的技术，因此也是医院和医师依赖性的手术；4.阴式手术有两种含义，一种是对于某些粘膜下肌瘤，若是肌瘤完全从子宫腔内脱出到阴道内，从阴道途径可完整摘除，另外一种阴式肌瘤剔除术是指位于子宫浆膜下的肌瘤，从后穹隆的阴道壁切入腹腔所进行的阴式手术，这一种手术方式对医师的手术技巧要求较高，此外由于肌瘤从后穹隆切入，对肌瘤的大小、个数以及肌瘤的部位也有特殊的要求，一般而言，适合于肌瘤直径在7cm，个数不超过2个，肌瘤比较靠近下面。若是患者适合于阴式手术，那么手术后疼痛较轻（阴道内没有敏感的疼痛神经因此疼痛较为轻微），但是相对而言，由于阴道是有菌的环境，因此术后发生感染的风险略高。

患者：患者女，29岁，确诊侵蚀性葡萄胎，2010年12月以过期流产在外地入院.宫腔刮出物病检为完全性水泡状胎块，血HCG值由刮宫前的 2万多下降到6千多，10天后复查大于1万。门诊B超显示宫腔内壁有光亮点，血流丰富.宫腔增大. 现已化疗3次：第一次用MTX肌注化疗，一边化疗血HCG一边上升，由门诊查的 2万多升到6万多，第一疗程结束回到2万多，第二疗程改用5FU+更生化疗，结束时下降到5千多，第三疗程才结束HCG略升,一周后查血HCG1199.5【每次化疗结束时查血HCG变化不大，都是要到7天后才下降】陕西省人民医院妇科姜向阳：您好！每次化疗前的值进行对比，下降的还行，继续化疗。患者：姜大夫，您好，我妻子现在已经做了第四次化疗了，这一次化疗结束的当天查血HCG859.5，比上一次的 1200降了好几百。想继续咨询您。现在宫腔里病灶已经消失了 ，宫腔旁边B超显示有管状的结构。考虑是静脉，也月经恢复了，这个管状的静脉什么时候可以恢复正常，这样的病以后复发的几率大吗【街坊邻居说什么化疗好了 也只是延长几年的寿命，最多5年】我心里好 害怕啊 化疗会对以后的身体有什么影响吗陕西省人民医院妇科姜向阳：您好！侵蚀性葡萄胎是可以治愈的，目前化疗效果还行，需继续坚持化疗。每周要化验HCG，有时间把从开始化疗前后的每次HCG和化疗时间，按时间顺序写清楚发给我。患者：您好，姜大夫，感谢您的回复，我妻子现在已经做了第五次化疗。血HCG，下降到了小于1.2，已经 到了正常的了 。现在准备做巩固化疗，以前向您咨询的时候提到了化疗方案，第一次用的是单药肌注化疗，效果不好，从第二次就改5FU+更生，现在降到了正常了，医生又用第一次的方案作巩固，您对此能给点建议吗顺便把今天进院的B超结果发给 您看 下 。超声所见子宫体切面大小 5.8*5.6*4.5，形态正常，肌壁光点分布均匀，宫腔线居中，内膜厚0.8cm. 左附件区见2.6*2.1cm液性暗区，右附件区未见明显异常回声陶氏腔见3.8*1.5CM液性暗区 CDFI:盆腔未见明显异常血流信号超声提示左侧附件囊肿陶氏腔积液. 我妻子的 月经大概是27号左右来的 。 肌壁光点是这个病的症状吗 ？怎么这么久了还不消失。囊肿也没有消失，这么判断这个囊肿是黄素囊肿呢 ？以前用MTX单药肌注化疗效果不 好现在怎么又要用 这个方案呢希望您给个详见的回复再次谢谢您陕西省人民医院妇科姜向阳：您好！B超强光点问题不大，主要是看B—HCG结果。您现在要告诉我如下几个问题：1.化疗前的FIGO评分是多少？也就是说您妻子是高危患者还是低危患者，巩固化疗的疗程不同。2.B-HCG降至正常有几次了？降至正常3次以上，后续的化疗才是巩固化疗，巩固化疗还应该用有效的方案，也就说还用5FU+更生，不能用单药。希望对您有用！

先天性无阴道分非手术治疗和手术治疗。非手术治疗：顶压法---就是找一个模子逐号压迫阴道，直至到有合适的长度，适合阴道长度在3cm以上者，这种方法最简单，也是一种不错的方法。不用手术，费用较低。手术治疗：即人工阴道成形术。该手术方法是在膀胱与直肠之间分离出一约8-10cm长的腔道，并用各种不同组织覆盖腔道四壁，用纱布填塞，使组织紧贴四壁而生长。约7-10天后，覆盖的组织生长良好，可换用硬质模型，以保证阴道不塌陷，并防止组织挛缩。目前阴道成形术常用的有：羊膜法阴道成形术、腹膜法阴道成形术、乙状结肠阴道成形术、皮瓣阴道成形术以及生物补片法人工阴道成形术等。每种方法优缺点各异，现将主要的手术方法及其利弊介绍如下：一、生物补片法：生物补片是利用组织工程学技术，将异体组织通过脱细胞处理后，得到的一种天然的细胞外基质，是一种真皮替代品。这种新材料的最显著特点是：无毒以及具有良好的组织相容性，不会引发机体的免疫排斥反应。该手术过程简单，为静脉麻醉的30分钟手术，并发症及出血少，术后4周-12周,患者阴道大部分已粘膜化。优点是手术和麻醉时间短，术后粘膜化的时间短，需佩带模具的时间也相应缩短，且形成的阴道粘膜较厚、光滑红润，弹性好，疤痕的形成及挛缩均不明显，从而大大提高了病人的日常生活质量。但缺点是费用高，再造的阴道顶端易长肉芽组织。二、腹膜法阴道成形术：通过腹腔镜途经完成的盆腔壁腹膜分离后下拉内衬于从阴道分离的腔道内的腹膜法阴道成形术。充分体现了微创的理念，术后阴道深度及性生活满意度明显高于传统的羊膜法，优点为再造的阴道的顶端光滑，不易长肉芽组织。三、羊膜法阴道成形术：该手术采用新鲜羊膜为暂时性生物敷料，覆盖的羊膜生长率高，可以起预防创面感染及纤维支架作用。术后阴道前庭粘膜上皮可顺着支架向腔内生长，一般3-6个月后，最终形成的阴道与自然阴道相似。这种方法操作最为简单安全，但应严格无菌操作技术，否则易因感染导致失败。羊膜法阴道成形术的优点费用低，手术和麻醉时间短，但术后的分泌物多。四、乙状结肠阴道成形术：该手术需开腹游离一段保持血运的乙状结肠，并将其移植至成形的阴道腔内。由于该手术直接采用肠道代阴道而无需阴道粘膜上皮爬行生长，故术后阴道不挛缩，能保持宽畅，且免带阴道模型。但手术方法复杂，对患者创伤较大，且近期内肠液分泌多、阴道有异味，给患者生活带来不便。我院开展此手术时间有二十余年。五、自身皮瓣阴道成形术：该术式取患者自身皮肤作游离皮片后移植于成形的阴道腔内。常用来取皮片的部位有外阴、双腹股沟、腹部等，皮片的存活率高，手术成功率高。但供皮区术后疤痕明显，腹部皮片成形术后有毛发生长，且形成的皮肤阴道由于无分泌功能较干涩，以致性生活不甚满意。以上是目前常用的治疗先天性无阴道的手术方法。患者进行手术的最佳时机是准备或已经结婚，否则术后需长期佩戴模具给生活带来不便，一旦人工阴道塌陷或挛缩后则难以再次手术。此外，先天性无阴道的患者大多合并无子宫或始基子宫，形成人工阴道后可正常性生活但无法生育。各种方法的适应症和费用不一样，需要根据你的情况来决定。最好是来医院检查以后定方案。本文系姜向阳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

尿失禁是老年女性较常见的一种疾病。由于缺乏健康知识，包括相当一部分医务人员对这种病认识不足，真正到医院接受临床治疗的患者仅为10％—20％。加强相关知识的宣传，让众多尿失禁患者从痛苦中解脱出来，是每一个医务工作者义不容辞的责任。 临床上主要有三种类型：急迫性尿失禁、压力性尿失禁和充溢性尿失禁。急迫性尿失禁表现为有了尿感时来不及上厕所尿就漏出来，有时听到流水声也会条件反射尿流出来；压力性尿失禁表现为咳嗽、跳跃、下楼梯、抬重物等任何腹部用力的动作，都会有尿液漏出，甚至笑一笑，打个喷嚏尿就会流出来。充溢性尿失禁则主要是由于膀胱收缩无力，在尿液涨满后，顺着尿道慢慢渗出，一般多发生在糖尿病及中风后的病人。临床上常见的老年女性尿失禁多为压力性尿失禁。 尿失禁虽不能致命，但却严重地影响患者的生活质量如日常生活和社交活动，许多患者为此不敢参加社会活动，甚至不敢走亲戚，不敢串门。尿失禁给许多中老年女性带来巨大身体上的痛苦和心理上的压力。但人们对此病认识不够，有的认为人老了可能都是这样，不当病看；有的怕人笑话，难以启齿；有的想到医院看也不知看哪个科，加上既往手术治疗效果不佳，使许多患者长期生活在病痛的折磨之中。 压力性尿失禁随着技术的进步，最近有很多种手术方法的出现，最令人兴奋的是有了吊带悬吊的方式的出现，通过在尿道下埋植一根人工合成的网片，改变尿道的角度，达到治疗尿失禁的目的，这类方法包括了TVT、TVT-O和TVT Secur。吊带手术2年的治愈率可达80～90%，显著改善了患者的病情，提高了生活质量。唯目前吊带的手术费用仍较高，吊带价格在5000～12000不等。当然作为手术本身，也是存在着一些并发症和失败的可能性，术后吊带的侵蚀发生率1.6~12%，有20%左右的患者可能会出现复发，目前复发的患者对临床医师来说仍然一个难题。